- 信息來源：市政府辦公室
- 發(fā)布日期：2022-11-08 15:21
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各市（區(qū)）人民政府，泰州醫(yī)藥高新區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《泰州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》已經(jīng)市委深改委第19次會議、市政府第9次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織落實(shí)。
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泰州市人民政府辦公室
?2022年10月9日
（此件公開發(fā)布）
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泰州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案
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為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）要求，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院、省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶改革，規(guī)范使用范圍，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高統(tǒng)籌基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
二、主要任務(wù)
（一）改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法
2023年1月1日起，在職職工每月個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入個人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
2023年1月1日前已享受醫(yī)保退休待遇的參保人員，2023年個人賬戶每月劃入金額，根據(jù)2022年12月個人賬戶正常劃入金額按月定額劃撥；2023年當(dāng)年退休的人員，自辦理醫(yī)保退休待遇手續(xù)次月起，個人賬戶劃入金額按照2022年退休人員劃賬口徑計(jì)算。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入金額統(tǒng)一調(diào)整為本方案實(shí)施當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
（二）調(diào)整職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌政策
2023年1月1日起，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌個人不繳費(fèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員800元/年、退休人員500元/年；最高支付限額為9000元/年。參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷75%、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷65%，退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高5個百分點(diǎn)。參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，辦理了異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診備案的，待遇與在市內(nèi)相同，未按照規(guī)定備案的，報銷比例下降10個百分點(diǎn)。職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇根據(jù)我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際運(yùn)行情況，由相關(guān)部門實(shí)行動態(tài)調(diào)整。原職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌、住院當(dāng)天和前一天的門診費(fèi)用政策不再執(zhí)行，符合國家和省規(guī)定的門診急診、搶救費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)逐步納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
（三）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障
按照全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病制度要求，進(jìn)一步規(guī)范全市門診慢性病、特殊病病種范圍，不再自行增加病種。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，調(diào)整職工醫(yī)保門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，與職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保持一致，合并計(jì)算一個起付標(biāo)準(zhǔn)，逐步將門診慢性病、特殊病費(fèi)用由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍按照省要求調(diào)整；個人賬戶資金可以用于參保人員參加基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險、政府指導(dǎo)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等個人繳費(fèi)，也可用于支付參保人員配偶、父母、子女符合省、市規(guī)定的保險費(fèi)用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
三、重點(diǎn)工作
（一）規(guī)范基金管理。設(shè)置職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金支出科目，按照社會保險基金財(cái)務(wù)制度要求，對統(tǒng)籌基金支出進(jìn)行獨(dú)立核算。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，科學(xué)編制基金支出預(yù)算，將總額預(yù)算管理延伸至職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌。做好職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金支出科目會計(jì)核算和信息統(tǒng)計(jì)工作，強(qiáng)化統(tǒng)籌基金運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警，及時掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況。完善職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金內(nèi)部審計(jì)制度，及時發(fā)現(xiàn)處理存在問題。
（二）加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)。落實(shí)國家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好與門診政策的銜接。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。按照國家和省部署，組織定點(diǎn)零售藥店參加國家和省藥品集中帶量采購。推進(jìn)與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可以按項(xiàng)目付費(fèi)。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（三）優(yōu)化共濟(jì)服務(wù)。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。對符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別予以結(jié)算。協(xié)同推進(jìn)全省統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，優(yōu)化個人賬戶家庭共濟(jì)方式，推動門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。配合省級建立處方流轉(zhuǎn)平臺，遴選管理規(guī)范、信譽(yù)良好、安全供應(yīng)、布局合理的定點(diǎn)零售藥店提供門診保障用藥服務(wù)，制定全市統(tǒng)一的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)流程，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。優(yōu)化管理服務(wù)措施，強(qiáng)化經(jīng)辦管理內(nèi)控制度建設(shè)。
（四）強(qiáng)化監(jiān)督檢查。加強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金稽核制度建設(shè)，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為，探索異地就醫(yī)門診費(fèi)用聯(lián)動監(jiān)管。將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全省統(tǒng)一醫(yī)保基金智能監(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識庫和規(guī)則庫，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)、早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金綜合監(jiān)管水平，確保安全高效、合理使用。建立職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金安全防控機(jī)制以及個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。
四、組織保障
（一）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各地、各有關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。醫(yī)療保障、財(cái)政部門要會同相關(guān)單位加強(qiáng)工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。
（二）落實(shí)工作責(zé)任。各地、各有關(guān)部門要嚴(yán)格落細(xì)落實(shí)改革舉措，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。醫(yī)療保障部門要牽頭建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，妥善處理好改革前后的政策銜接，按照國家和省最新要求及時調(diào)整政策，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡；衛(wèi)生健康部門要做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；財(cái)政部門要做好職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的監(jiān)管使用工作；人力資源社會保障部門要及時提供職工基本養(yǎng)老金相關(guān)數(shù)據(jù)。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，擴(kuò)大宣傳范圍，精準(zhǔn)解讀政策。充分闡釋建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。